MANEJO DEL PACIENTE CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO. (PRIMERA PARTE)

El objetivo en el tratamiento agudo del ACV, en primer lugar es la estabilización del paciente para completar su evaluación inicial, la que incluye las imágenes y estudios de laboratorio, en los primeros 60 minutos a su llegada al centro. (Adams, del Zoppo, Alberts, Bhatt, & Brass, 2007). Un estudio Finlandés demostró que el tiempo para el tratamiento con trombolíticos puede ser disminuido con cambios en la coordinación entre el servicio de emergencia médica y los departamentos de emergencias, así como en los procederes, en el departamento de emergencia, para el tratamiento de los pacientes con ictus agudos. (Puolakka, et al., 2010). Las decisiones críticas estarán enfocadas en el control de la presión arterial, la necesidad de intubación, y la determinación del perfil de riesgo-beneficio para la intervención trombolítica. Referir el paciente a un medico especializado en cuidados cerebrovasculares seria lo ideal.

Mantener la estabilidad hemodinámica y el control de la tensión arterial según recomienda Palma López, L; et al (2007) reduciendo sus valores lentamente y solo cuando estos sean superiores a los 220/120 en los ACV isquémicos, y de 190/120 en los hemorrágicos; se usaran los IECA de manera gradual, el Captopril 25-50 mg VO o SL, el Enalapril IV administrando de ½ a 1 amp c/6hr según las cifras de TA. (Palma Lopez, Vasquez Lima, Perez Ruiz, & Isern Longares, 2010). Manejos similares son expuestos por Oscar Ayo y Carlos Escamilla (2007), los cuales recomiendan el uso de Labetalol 10-20 mg IV en un minuto repetido a los 10 minutos, administrando 100 mg en 100 ml de SSF a pasar en 30 minutos, si después del tercer bolo no se ha obtenido la respuesta esperada. Dejando como opción el Urapidilo (20 mg en bolo IV en 20 seg) en caso de contraindicación de los betabloqueadores. Conserva la recomendación de Captopril pero sugiere no usar por la via SL, en caso de HTA diastólica utilizar los parches transdérmicos de Nitroglicerina 5 mg. (Ayo & Escamilla, 2007).

Los problemas de comorbilidad medico deben ser abordados. La hipoglicemia y la hiperglicemia deben ser identificadas y tratadas a tiempo en la evaluación. De acuerdo a los resultados encontrados por el estudio Cochrane, el uso de la insulina intravenosa, en las primeras horas para el mantenimiento de la glucemia, no mejoro los resultados funcionales, la muerte o el déficit neurológico, por el contrario aumento significativamente el riesgo de hipoglucemias. (Bellolio, Gilmore, & Stead, 2011).

 La hipertermia se asocia infrecuentemente con la apoplejía, pero pudiera aumentar la morbilidad, su tratamiento con paracetamol vía oral o rectal esta indicado. La administración de oxigeno suplementario esta recomendada en pacientes con requerimientos de oxigeno documentados. En el pequeño grupo de pacientes con ictus e hipotensión, elevar la tensión arterial farmacológicamente pudiera mejorar el flujo sanguíneo en las regiones críticas estenosadas. (Cruz-Flores, 2011).

Los lineamientos de las AHA/ASA del 2011, para el manejo de los ACV recomiendan centrarse en la prevención de las complicaciones, y la terapia de anticoagulación. Las pruebas recomendadas son el MRI y la venografía bajo resonancia magnética (MRV), las cuales son las más sensibles. Los exámenes sanguíneos deben realizarse mas tarde para establecer diagnósticos diferenciales. (Saposnik G, 2011).

El objetivo del tratamiento fibrinolítico en los ictus isquémicos esta dirigido a recanalizar el vaso antes de que la isquemia ocasione necrosis en el territorio afectado. Los criterios de selección para proceder incluiría a los pacientes con ictus isquémicos durante las 3 primeras horas de comenzado el cuadro, excluyéndose los casos con evidencia hemorrágicas en la TC, aquellos con síntomas leves o señales de mejoría, convulsiones al inicio del episodio, antecedentes de riesgos hemorrágicos, sospecha clínica de hemorragia subaracnoidea o endocarditis bacteriana. (Ayo & Escamilla, 2007).

Bibliography

Adams, H., del Zoppo, G., Alberts, M., Bhatt, D., & Brass, L. (2007). Guigelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from tha AHA/ASA Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the APVDQCORIWG. In STROKE (pp. ;38(5):1655-711). http://reference.medscape.com/medline/abstract/17431204.

Ayo, O., & Escamilla, C. (2007). Enfermedades Cerebrovasculares. In Cliniguia actualizacion de diagnostico y tratamiento (pp. 712-21). Madrid: EviScience.

Bellolio, M., Gilmore, R., & Stead, L. (2011). Insulin for glycemic control in acute ischemic stroke. In Cochrane Database Syst Rev (p. ;9). http://reference.medscape.com/medline/abstract/21901697.

Cruz-Flores, S. (2011, oct 19). MedScape.com. Retrieved from Ischemic stroke in emergency medicine: http://emedicine.medscape.com/article/1916852-treatment#aw2aab6b6b3

Palma Lopez, L., Vasquez Lima, M., Perez Ruiz, D., & Isern Longares, J. (2010). Accidentes Cerebrovasculares. In M. Vasquez Lima, & J. Casal Codesido, Guia de actuacion en urgencias (pp. 154-57). Spain: Ofelmaga,s.l.

Puolakka, T., Vayrynen, T., Happola, O., Soinne, L., Kuisma, M., & Lindsberg, P. (2010). Sequential analysis of pretreatment delays in stroke thrombolysis. In Acad Emerg Med (pp. ;17(9):965-9). http://reference.medscape.com/medline/abstract/20836777.

Saposnik G, B. F. (2011, ;42(4):1158-92). Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Retrieved from medline: http://reference.medscape.com/medline/abstract/21293023