GINECO-OBSTETRICIA: NOTAS BREVES.

Pre eclampsia- Eclampsia:

Hipertensión inducida por el embarazo, acompañada de proteinuria y edemas (pre eclampsia); además de convulsiones (eclampsia). Ocurre en el  7 % de las mujeres embarazadas entre las 20 semanas de gestación y las primeras 6 semanas postparto, una hipertensión antes de las 20 semanas sugiere el diagnostico de embarazo molar (Le, Bushan, Tolles, & Hofmann, 2011).

Aumenta su incidencia en pacientes con hipertensión previa, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, y desordenes autoinmunes.

La causa primaria de la Preeclampsia  es desconocida (Oliva Rodriguez, 2002) relacionandose un conjunto de mecanismos como la placentacion anormal, factores inmunitarios, y un endotelio lesionado; por otro lado Redman (1990) nos puntualizaba que la Preeclampsia era un proceso que dependia del trofoblasto mediado por la disfuncion plaquetaria. Le at el (2011) refiere que es causada por una isquemia placentaria debido a una imposibilidad de vasodilatación en las arterias en espiral, provocando un aumento del tono vascular; puede verse asociada a hemolisis, elevación de las pruebas de función hepáticas, y plaquetas bajas, coincidiendo con el resumen que nos ofrecio Oliva Rodriguez( 2002) donde un fallo de la segunda oleada de invasion trofoblastica en las arteria espirales conducia a un defecto en la placentacion llevando a fallo en la adaptacion cardiovascular que  a su ves provocaba una caida del gasto cardiaco, del volumen plasmatico y elevación de la resistencia vascular periferica, comprometiendo la perfusion de la placenta, el rinon, higado y cerebro; todo lo que produce una disfuncion endotelial con vasoespasmo, permeabilidad vascular alterada y activacion del sistema de coagulacion.

Mortalidad asociada a la hemorragia cerebral y el síndrome de distress respiratorio adquirido.

Manifestaciones clínicas: cefalea, visión borrosa, dolor abdominal, edema facial y en las extremidades, alteración del estado mental, hiperreflexia, hallazgos de laboratorio que incluyen trombocitopenia e hiperuricemia; ademas de la elevación de las cifras de tension arterial.

Tratamiento: evacuar al feto tan pronto sea viable. Mientras tanto indicar reposo absoluto, restricción de sal, monitoreo y tratamiento de la HTA.

Medicamentos: anticonculsivante y antihipertensivo.

Sulfato de magnesio (sumeltin, ampullas de 1,5 gr) : 4-6 gr en 100 ml de dextroxa al 5% a pasar en 10-15 minutos como dosis de carga, seguido de 2 gr/h en 100ml como mantenimiento. Controlar  la frecuencia respiratoria, reflejos y diuresis. Mantener un magnesemia entre 4-7mEq/L. Disponer de gluconato de calcio. (Decampo Perez, Gonzales Lopez, Gomez Castro, & Heredia Lama, 2010).

Diazepan(5-10mg) para prevenir las convulsiones en ausencia del sulfato de magnesio como recomeinda (Sosa Acosta, Negrin de la Rosa, Pereda Gonzales, Castro Pacheco, Callejo Hernandez, & Alfonso del Pino, 2004) a razon de 2mg/min hasta 40 mg.

Hidralazina y Labetalol: (Decampo Perez at el, 2010) Labetalol 50mg en bolo de inicio, continuando 50mg/ 6 hr y aumentando la dosis a intervalos de 50mg, luego de 200mg de Labetalol cada 6 hr, asociar Hidralazina 10mg cada 6hr, aunmentado la dosis a intervalos de 10mg sino se logra controlar la TA. Se recomienda mantener un TA diastolica entre 100-110 mmHg.

Metildopa: 250mg c/8hr v.o. aumentando  hasta 500 mg/8 hr en un plazo de 48 a 72 hr si fuera preciso (Castañeda, Fernandez Fresnedo, & Piñera, 2007) también recomiendan la asociacion de Hidralazina si despues de las 24-48 hr la TA sigue elevada, comenzando con 25mg/8 hr v.o. y aumento hasta 50mg/8 hr, si se precisa.

Anormalidades del líquido amniótico:

Polihidramnios: aumento del liquido amniótico por encima de 1.5 -2 litros, asociado afecciones fetales en un 20%  relasionadas con defectos del tubo neural y anomalias gastroeintestinales como atresia de esófago y/o duodenal, afecciones toracico-diafragmatica entre otras. También asociada a afecciones maternas como la diabetes mellitus mal controlada y la isoinminizacion Rh (Olivas Rodriguez, 2002) (Le at el, 2011).

Oligohidramnio: disminución del líquido amniótico por debajo de 0.5 litros, asociado con insuficiencia placentaria, agenesia renal bilateral, o la presencia de valvas en uretra posterior (masculino), resultando en una inhabilidad para excretar la orina. Puede desarrollar un síndrome de Potter.( Le at el, 2011).

Mola hidatiforme:

Inflamación quística de las vellosidades corionicas con proliferación del epitelio corionico que se manifiesta con un sangramiento vaginal fuera de lo normal, considerado el más común precursor del coriocarcinoma. La mola completa tiene la apariencia de tormenta de nieve sin la presencia fetal en el primer ecosonograma. Puede provocar la ruptura uterina.

Mola completa: con un cariotipo 46 XX (46XY), incremento marcado de la hCG, aumento del tamaño uterino, con probabilidades de convertirse en coriocarcinoma hasta en un 2% de los casos, no hay presencia fetal, esta compuesta por  2 espermatozoides y un huevo vacio, 15 a 20% de riesgo de  complicación con la enfermedad trofoblastica maligna.

Mola incompleta: cariotipo 69 XXY, discreto aumento de la hCG, no hay cambios en el tamaño uterino, rara ves desarrolla a coriocarcinoma, hay presencia departes fetales, esta compuesta por 2 espermatozoides y huevo, con un riesgo de menos del 5% de desarrollar malignancia.

Tratamiento: indicado la dilatación y el curetaje; además de la administración de metotrexate. Seguimiento con medicion de β-hCG.(Le at el, 2011).

Bibliography

Castañeda, O., Fernandez Fresnedo, G., & Piñera, C. (2007). Hipertension arterial en el embarazo. In Cliniguia, Cliniguia actualizacion de diagnostico y terapeutica (pp. 345-348). Spain: EviScience.

Decampo Perez, N., Gonzales Lopez, O., Gomez Castro, V., & Heredia Lama, P. (2010). Otras urgencias del embarazo y el puerperio. In M. J. Vasquez Lima, & J. R. Casal Codesido, Guia de actuacion en Urgencias (pp. 439-441). Spain: Ofelmega, s.l.

Le, T., Bushan, V., Tolles, J., & Hofmann, J. (2011). First AID for the USMLE. usa: McGraw Hill.

Oliva Rodriguez, J. A. (2002). Temas de Obstetricia. La Habana: BVS. cuba( edicion digital).

Sosa Acosta, A., Negrin de la Rosa, R., Pereda Gonzales, R., Castro Pacheco, B. L., Callejo Hernandez, M., & Alfonso del Pino, F. (2004). Atencion Primaria de Salud (seleccion de libros digitales). La Habana: BVS. Cuba (edicion digital).

BENIGN BREAST TUMOR

Fibroadenomas are benign tumors composed of stromal and epithelial elements. These tumors are commonly seen in young women; less than 25 years old according Lee (2011). Multiple or complex fibroadenomas may indicate a slightly increased risk for breast cancer; the relative risk of patients with such fibroadenomas is approximately twice that of patients of similar age without fibroadenomas (Roubidoux, 2011), although other authors do not consider a breast cancer precursor (Lee, Bushan, Tolles, & Hofmann, 2011).

Intraductal papilloma is a small benign proliferative tumor that grows in lactiferous ducts, consists of a branching fibrovascular core with overlying epithelial and myoepithelial layers. These lesions can occur anywhere in the ductal system, and may be solitary or multiple (Warrick, 2011). It is founds typically beneath areola as mentioned by Lee at el (2011), and presents like a serous or bloody nipple discharge.

The risk of developing cancer from Intraductal papilloma is not well established, Azzopardi did not consider papilloma to be a direct precursor based on what he believed to be a false association between papilloma and breast cancer in studies available during his time, which he thought were confounded by an overdiagnosis of "pseudo-infiltration" in benign papilloma and the misdiagnosis of papilloma as papillary carcinoma. (Azzopardi, 1979). In the other hand, Haagensen believed "multiple papillomas" was a precancerous lesion; because all 6 women in his study who developed breast cancer, in the same area where the initial papilloma had been diagnosed. (Haagensen, 1986).

Phyllodes tumor is the most commonly occurring nonepithelial neoplasm of the breast, presents like a large, bulky mass of connective tissue and cysts, leaf like projection, commonly in the 6^th decade of life (Lee, 2011), although it represents only about 1% of tumors in the breast. It has a smooth, sharply demarcated texture and typically is freely movable. It is a relatively large tumor, with an average size of 5cm. The etiology of phyllodes tumors is unknown. (Lannin, 2012).

The difficulty in distinguishing between fibroadenoma, benign phyllodes tumors, and malignant cystosarcoma phyllodes may be vexing for even the most experienced pathologist (Yohe & Yeh, 2008).

Bibliography

Azzopardi, J. (1979). Problems in breast pathology. In: Bennington J, ed. Major progress in Pathology. London, UK: Bailliere-Tindall.

Haagensen, C. (1986). Diseases of the Breast. 3ra ed. . Philadelphia, Pa: WB Saunders Co.

Lannin, D. R. (2012, Jan 6). medscape.com. Retrieved Jan 23, 2012, from Cystosarcoma Phyllodes: http://emedicine.medscape.com/article/188728-overview

Lee, T., Bushan, V., Tolles, J., & Hofmann, J. (2011). First AID for the USMLE step 1. usa: McGraw Hill.

Roubidoux, M. A. (2011, apr 12). Medscape.com. Retrieved jan 23, 2012, from breast fibroadenoma imaging: http://emedicine.medscape.com/article/345779-overview

Warrick, J. I. (2011, Sep 29). medscape.com. Retrieved Jan 23, 2012, from Pathology of small, Peripheral Intraductal Papillomas: http://emedicine.medscape.com/article/1873858-overview

Yohe, S., & Yeh, I. (2008). Missed diagnoses of phyllodes tumor on breast biopsy: pathologic clues to its recognition. Int J Surg Pathol. , Apr; 16 (2):137-42.

 

TRANSITIONAL CELL CARCINOMA (urinary tract system)

El cáncer de células transicionales de la pelvis renal y el uréter es una enfermedad por la que se forman células malignas (cancerosas) en la pelvis renal y en el uréter, esta conciderado como el tumor mas comun del systema urinario (Tao, Bhushan, Tolles, & Hofmann, 2011).

Representa sólo el 7% de todos los tumores renales, y el cáncer de células de transición del uréter, representa sólo uno de cada 25 tumores del tracto superior. Estos carcinomas son curables en más del 90% de los pacientes si son superficiales y se limitan a la pelvis renal o uréter. (mednews, 2008).

• Sangre en la orina.
• Dolor en la espalda que no desaparece.
• Cansancio extremo.
• Pérdida de peso sin razón conocida.
• Eliminación dolorosa o frecuente de orina.

Estos síntomas pueden ser causados por el cáncer de células de transición de la pelvis renal y el uréter aunque existe la posibilidad de que otros procesos ocasionen los mismos síntomas, puede tambien suceder que  en los primeros estadios no hayan manifestaciones, apareciendo los sintomas solo cuando el tumor comienza a crecer.

Para detectar  y diagnosticar el cáncer de células de transición de la pelvis renal y el uréter, se utilizan pruebas que examinan el abdomen y los riñones.

Se pueden utilizar las siguientes pruebas y procedimientos:

Examen físico y antecedentes: examen del cuerpo para revisar los signos generales de salud, incluso verificar si hay signos de enfermedad, como masas o cualquier otra cosa que parezca anormal. También se anotan los antecedentes de los hábitos de salud del paciente, así como los antecedentes médicos de sus enfermedades y tratamientos anteriores

Análisis de orina: prueba para verificar el color de la orina y sus contenidos; por ejemplo, azúcar, proteínas, sangre y bacterias.

Ureteroscopía: procedimiento para mirar dentro del uréter y la pelvis renal a fin de verificar la presencia de áreas anormales. Un uteroscopio es un instrumento delgado como un tubo con una luz y una lente para observar. El ureteroscopio se introduce a través de la uretra hasta la vejiga, el uréter y la pelvis renal. Se puede colocar un instrumento a través del ureteroscopio para tomar muestras de tejido para analizarlas bajo un microscopio en busca de signos de enfermedad.

Citología de la orina: análisis de la orina bajo un microscopio para localizar células anormales. Los cánceres del riñón, vejiga o uretra podrían despedir células cancerosas hacia la orina.

Pielograma intravenoso (PIV): serie de radiografías de los riñones, los uréteres y la vejiga para verificar la presencia de cáncer.

Exploración por TC.

Ecografía.

La mayoría de los casos de cáncer de células de transición de la pelvis renal y el uréter se curan si se detectan temprano.

CONDUCTA ANTE UN CARCINOMA DE CELULAS TRANSICIONALES DEL TRACTUS URINARIO.

El tumor urotelial de tracto urinario superior es una enfermedad relativa­mente poco común, el estándar de tratamiento hasta el momento ha sido la nefro-ureterectomía radical con cuña vesical, sin embargo con el advenimiento de nuevos equipos y tecnología para la endourología, ahora es posible en determinados casos el manejo endoscópico de estos tumores. Inicialmente las indicaciones de este abordaje estaban limitadas a pacientes monorenos, con enfermedad bilateral o con insuficiencia renal crónica. Sin embargo los buenos resultados de estos han expandido la indicación del manejo endoscó­pico hacia pacientes con función renal normal. Ofreciendo menos morbilidad con adecuados resultados oncológicos. (Uribe, Ramirez, & Gaviria, 2009)

Se utiliza un tipo de tratamiento estándar: (National Cancer Institute, 2011).

El tratamiento estándar es la nefroureterectomía, aunque en años recientes se ha producido un mayor desarrollo de técnicas conservadoras para tumores superficiales y de bajo grado. En conclusión el carcinoma de células transicionales del tracto urinario superior tiene una elevada tasa de recurrencia y mortalidad, aún con tratamiento quirúrgico radical. El estadío tumoral parece ser el principal factor pronóstico, por lo que debiera considerarse en la indicación de terapia adyuvante. (Krebs, et al., 2002)La cirugía radical no confiere una ventaja de sobrevida significativa, pero se asocia a una menor recurrencia en nuestra experiencia.

En el tratamiento de cáncer de células de transición de la pelvis renal y el uréter (National Cancer Institute, 20011) se puede utilizar uno de los siguientes procedimientos quirúrgicos:

Cirugía:

• Nefrourecterectomía: cirugía para extirpar todo el riñón, el uréter y el puño de la vejiga .
• Resección segmentaria del uréter: procedimiento quirúrgico para extirpar la parte del uréter que contiene el cáncer y parte del tejido sano que lo rodea. Luego, se vuelven a unir los extremos del uréter. Este tratamiento se utiliza cuando el cáncer es superficial y se localiza solo en el tercio inferior del uréter, cerca de la vejiga.

Se están probando nuevos tipos de tratamiento en ensayos clínicos en los cuales los pacientes deberían pensar en participar.

Fulguración : es un procedimiento quirúrgico que destruye tejido mediante una corriente eléctrica. Se utiliza una herramienta con un bucle de alambre pequeño en el extremo para extirpar el cáncer o cauterizar el tumor con electricidad.

Resección segmentaria de la pelvis renal: Este es un proceso quirúrgico para extirpar el cáncer localizado de la pelvis renal sin extirpar todo el riñón. La resección segmentaria se lleva a cabo para preservar la función renal cuando el otro riñón está dañado o ya se ha extirpado.

Cirugía láser: Se utiliza un haz de láser como si fuera un cuchillo para extirpar el cáncer. Un rayo láser se utiliza también para eliminar las células cancerosas. Este procedimiento se denomina terapia láser o fulguración con láser.

Quimioterapia regional y terapia biológica regional: es un tratamiento de cáncer que utiliza medicamentos para interrumpir el crecimiento de células cancerosas, mediante la eliminación de las células o evitar su multiplicación. La terapia biológica es un tratamiento que utiliza el sistema inmunitario del paciente para combatir el cáncer. Se utilizan sustancias fabricadas por el cuerpo o en el laboratorio para reforzar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra el cáncer. Tratamiento regional significa que los medicamentos contra el cáncer o las sustancias biológicas se colocan directamente dentro de un órgano o una cavidad corporal como el abdomen, de manera que los medicamentos afecten las células cancerosas en esa área. En los ensayos clínicos se está estudiando la eficacia de la quimioterapia o la terapia biológica con el uso de medicamentos colocados directamente en la pelvis renal o el uréte.

Bibliography

Krebs, A., Troncoso, p., Salomonte, C., San Martin, J., Martinez, L., Martinez, P., et al. (2002). carcinoma de celulas transicionales del tracto urinario superior: factores pronosticos. revista chilena de urologia , volumen 67. No. 2:125-33.

mednews. (2008, jan 29). meb.uni.de. Retrieved jan 19, 2012, from national cancer institute: http://www.meb.uni-bonn.de/cancernet/spanish/103364.html

National Cancer Institute. (2011, Nov 22). cancer.gov. Retrieved jan 19, 2012, from instituto nacional del cancer EEUU: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/celulas-de-transicion/Patient/page5

Tao, L., Bhushan, V., Tolles, J., & Hofmann, J. (2011). First AID for the USMLE step 1. usa: McGraw Hill.

Uribe, C. A., Ramirez, O., & Gaviria, A. (2009). tratamiento ureteroloscopico de carcinoma ce celulas transicionales del tracto urinario superior. urol.colomb. , vol. XVIII, No. 2:pp 81-86.

BUERGER’S DISEASE: ANOTHER REASON TO QUIT SMOKING.

Described as a nonatherosclerotic vascular disease also known as thromboangiitis obliterans, is characterized by the absence or minimal presence of atheromas, segmental vascular inflammation, vasoocclusive phenomenon, and involvement of small- and medium-sized arteries and veins of the upper and lower extremities (Hanly, 2009).

Seen in heavy smoker, it present with intermittent claudication, superficial nodular phlebitis, raynaud’s phenomenon (cold sensitivity), severe pain in affected part (Tao, Bhushan, Tolles, & Hofmann, 2011); medium vessels disease cause thrombosis and/or infarction of arteies that lead to gangrene and autoamputation of digits.

Smoking  is considered as a precipitating factor of  the disease, its progression is very associated with continued use of tabacco, found the coexistence with other atherosclerotic risk factors like disturbances of glucose metabolism (Malecki, Zdrojowy, & Adamiec, 2009).

The smoking cessation is the only way to stop the disease.

Most patients have significant improvement in symptoms if smoking is discontinued, Lawrence at el. report a patient who experienced progression of biopsy-proven Buerger's disease, after substituting smokeless tobacco for cigarettes. The association of smokeless tobacco with progressive limb ischemia should lead clinicians to discourage the substitution of smokeless tobacco for cigarette smoking in patients with Buerger's disease. (Lawrence, Lund, Jimenez, & Muttalib, 2008).

Bibliography

Hanly, E. J. (2009, may 1). medscape.com. Retrieved jan 17, 2011, from Burger Disease (Thromboangiitis Obliterans): http://emedicine.medscape.com/article/460027-overview

Lawrence, P., Lund, O., Jimenez, J., & Muttalib, R. (2008). Substitution of smokeless tabacco for cigarettes in Buerger's disease does not prevent limb loss. J Vasc Surg , 48 (1):210-2 (ISSN: 0741-5214.

Malecki, R., Zdrojowy, K., & Adamiec, R. (2009). Thromboangiitis obliterans in the 21st century--a new face of disease. Atherosclerosis , 206(2):328-34 (ISSN:1879-1484).

Tao, L., Bhushan, V., Tolles, J., & Hofmann, J. (2011). Fisrt AID for USMLE step1. usa: McGraw Hill.

SINDROME DE EISENMENGER :

SINDROME DE EISENMENGER[1]:

Defectos congenitos cardiovasculares como VSD, ASD, o PDA, no corregidos producen una hipertrofia vascular compensatoria, lo cual conlleva a una hipertension pulmonar progresiva, al aumentar la resistencia pulmonar el shunt Izquierda-Derecha se convierte en shunt derecha-izquierda con lo cual aparece la cianosis tardia.

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[1] (Tao, Bhushan, & Tolles, 2011)

MALIGNANT HYPERTENSION: PHARMACOTHERAPY

Malignant Hypertension is a rare case but very serious form of sever high blood pressure, in which high blood pressure is accompanied by internal bleeding of the retinas in both eyes and swelling of optic nerves behind the retinas also can cause severe organ damage and possibly death and hence one should get serious medical attention as soon as possible.

Up to 1% of patients with essential hypertension develop malignant hypertension, but the reason some patients develop malignant hypertension whereas others do not is unknown. (Bisognano, 2011). The characteristic vascular lesion is fibrinoid necrosis of arterioles and small arteries, which causes the clinical manifestations of end-organ damage.

The initial goal of therapy is to reduce the mean arterial pressure by approximately 25% over the first 24-48 hours. An intra-arterial line is helpful for continuous monitoring of blood pressure. Sodium and volume depletion may be severe, and volume expansion with isotonic sodium chloride solution must be considered. (Pergolini, 2009) Secondary causes of hypertension should be investigated.

The most commonly used intravenous drug is nitroprusside a short acting drug which increase cGMP via direct release of nitric oxide, and then smooth muscle relaxation. (Tao, Bhushan, & Tolles, 2011). An alternative for patients with renal insufficiency is intravenous fenoldopam a dopamine D1 receptor agonist that relaxes renal vascular smooth muscle, another choice in a malignant hypertension is a K channel opener, diazoxide which produces a hyperpolarized and relaxes vascular smooth muscle.

However, a trial by Peacock et al demonstrated that intravenous calcium blockers (eg, nicardipine) could be useful in quickly and safely reducing blood pressure to target levels and seemed more effective than intravenous labetalol. (Peacok, Varon, & Baumann, 2011).

Beta-blockade can be accomplished intravenously with esmolol or metoprolol. Also available parenterally are diltiazem, verapamil, and enalapril. Hydralazine is reserved for use like first-line therapy in pregnant patients, associated with methyldopa, frequently co-administered with a β-blocker to prevent reflex tachycardia; whereas phentolamine is the drug of choice for a pheochromocytoma crisis. Oral medications should be initiated as soon as possible in order to ease transition to an outpatient setting.

Bibliography

Bisognano, J. D. (2011, sep 27). Medscape.com. Retrieved from Malignant Hypertension: http://emedicine.medscape.com/article/241640-overview

Peacok, W., Varon, J., & Baumann, B. (2011, ;15(3):R157 (ISSN: 1466-609X)). medscape.com. Retrieved from CLUE: a randomized comparative effectiveness trial of IV nicardipine & labetalol use in the emergency department. Crit Care.: http://reference.medscape.com/medline/abstract/21707983

Pergolini, M. (2009, ;160(2):151-7 (ISSN: 1972-6007)). medsape.com. Retrieved from The management of hypertensive crises: a clinical review. lin Ter.: http://reference.medscape.com/medline/abstract/19452106

Tao, L., Bhushan, V., & Tolles, J. (2011). First AID for the USMLE step 1. usa: McGraw Hill.

 

HIV THERAPY (BRIEF REVIEW)

Highly active antiretroviral therapy: initiated when patients present with AIDS-defining illness, low CD4 cell count < 350 cell/mm³, or high viral load. Regimen consists of tree drugs to prevent resistance: 2 nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) + one protease inhibitor, or two NRTIs + 1 non NRTIs. (Le, Bhushan, & Tolles, 2011).

In January 2011, the Department of Health and Human Services (DHHS) Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents issued updated guidelines on initiation of antiretroviral therapy (2011) as fallow.

•Antiretroviral therapy should be initiated in all patients with a history of an AIDS-defining illness or with a CD4 count below 350 cells/µL

•Antiretroviral therapy should be initiated regardless of CD4 count in pregnant patients, patients with HIV-associated nephropathy, and those with hepatitis B virus coinfection when treatment of hepatitis B virus infection is indicated

•The panel was divided on the initiation of antiretroviral therapy in patients with CD4 counts between 350 and 500 cells/µL: 55% of panel members considered this a strong recommendation, while 45% considered it a moderate recommendation

•The panel was also divided on initiation of antiretroviral therapy in patients with CD4 counts above 500 cells/µL: half of the panel members favored initiation in this setting, while the other half considered treatment initiation as optional.

Protease inhibitors: Saquinavir-Ritonavir-Inclinavir-Nelfinavir-Amprenavir.

            Assembly of virions depends on HIV-1 protease (pol gene), which cleaves the polypeptide products of HIV mRNA into their functional parts. Thus, protease inhibitors prevent maturation of new viruses.

Toxicity: hyperglycemia, GI intolerance, lipodystrophy, and thrombocytopenia.

Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs): Ziclovudine (ZDV, formerly AZT) - Didanosine (ddI) - Zalcitabine (ddC) - Stavudine (d4T).

Competitively inhibit nucleotide binding to reverse transcriptase and terminate the DNA chain (lack a 3’-OH group), must be phosphorylated by thymidine kinase to be active. ZDV is used for general prophylaxis and during pregnancy to reduce risk of fetal transmission.

Toxicity: Bone marrow suppression, peripheral neuropathy, lactic acidosis, rash, and megaloblastic anemia.

Non-Nucleoside Transcriptase Inhibitors (NNTIs): Neviparine – Efavirenz – Declaviridine.

            Bind to reverse transcriptase al site different from NRTIs. Do not require phosphorylation to be active or compete with nucleotides.

Toxicity: Same as NRTIs.

Enfuvirtide: Fusion inhibitors bind viral gp4 subunit; inhibit conformational change required for fusion with CD4 cells, blocking entry and replication; used in patients with persistent viral replication despite antiretroviral therapy.

Toxicity: hypersensitivity reaction, reaction at subcutaneous injection site, increase risk of bacterial pneumonia.

The January 2011 DHHS guidelines list the following regimens as preferred in treatment-naive patients:

•Efavirenz/tenofovir/emtricitabine (EFV/TDF/FTC)

•Ritonavir-boosted atazanavir + tenofovir/emtricitabine (ATV/r + TDF/FTC)

•Ritonavir-boosted darunavir + tenofovir/emtricitabine (DRV/r + TDF/FTC)

•Raltegravir + tenofovir/emtricitabine

The guidelines consider lopinavir/ritonavir–based regimens as alternative rather than preferred, except in pregnant women, in whom twice-daily lopinavir/ritonavir plus zidovudine/lamivudine remains preferred (Bennett, 2011).

 Bibliography

2011, D. (n.d.). Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescent. Guigelines for the use of antiretroviral agentes in HIV-1 infected adults and adolescents. Retrieved from Department of Health and Human service.: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf

Bennett, N. J. (2011, Nov 9). Medscape.com. Retrieved from HIV disease Treatment & Management: http://emedicine.medscape.com/article/211316-treatment#aw2aab6b6b2

Le, T., Bhushan, V., & Tolles, J. (2011). First AID for the USMLE step 1. usa: McGraw Hill.

Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescent. Guidelines for the use of antiretroviral agents.. (n.d.). Department od Health and human services, January 10, 2011;1-174. Accessed June 16, 2011.

PHARMACOLOGY

Receptor	Sympathetic	Major function
α1		↑ vascular smooth muscle contraction, ↑pupillary dilator muscle contraction (mydrasis), ↑ intestinal and bladder sphincter muscle contraction
α2		↓ sympathetic outflow, ↓ insulin release
β1		↑ heart rate, ↑ contractility, ↑ renin release, ↑ lipolysis
β2		Vasodilatation, bronchodilation, ↑ heart rate, ↑ contractility ↑ lipolysis, ↑ insulin release, ↓ uterine tone
M1	Parasympathetic	CNS, enteric nervous system
M2		↓ heart rate and contractility of atria
M3		↑ exocrine gland secretions, ↑ gut peristalsis, ↑ bladder contraction, bronchoconstriction, ↑ pupillary sphincter muscle contraction (miosis), ciliary muscle contraction (accommodation)
D1	Dopamine	Relaxes renal vascular smooth muscle
D2		Modulates transmitter release, especially in brain
H1	Histamine	↑ nasal and bronchial mucus production, contraction of bronchioles, pruritus, and pain
H2		↑ gastric acid secretion
V1	Vasopressin	↑ vascular smooth muscle contraction
V2		↑ H₂O permeability and reabsorption in the collecting tubule of the kidney (V2 is found in the 2 kidneys)

fuente: Le, Bhushan & Grimm 2011, First AID for the USMLE step 1