Recientemente se han producido cambios en el manejo del síndrome de dificultad respiratoria aguda. El presente trabajo brinda una revisión acerca de la nueva definición propuesta para esta enfermedad y de los hallazgos clave respecto de distintas estrategias terapéuticas evaluadas en los últimos años.
Introducción
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se caracteriza por la presencia de daño en la arquitectura alveolar, hipoxemia grave y opacidades parenquimatosas bilaterales. Los avances en la comprensión de la fisiopatología de este síndrome han derivado en modificaciones en el diagnóstico y en el manejo de la enfermedad.
En las últimas dos décadas, el bajo volumen corriente, la presión positiva al final de la espiración (PEEP, Positive End-Expiratory Pressure) y la restricción de líquidos se han convertido en las terapias de elección. El enfoque multidisciplinario también ha introducido cambios en el manejo del SDRA, que incluyen el uso de sedantes específicos, la movilización temprana y distintos protocolos para la interrupción de la ventilación mecánica.
El objetivo del presente trabajo fue llevar a cabo una revisión de los principales artículos publicados sobre el SDRA en los 5 últimos años, en los cuales se debate una nueva definición para la enfermedad y las distintas terapias, con ventilación mecánica o sin ella, que han tenido reciente repercusión sobre el manejo de los pacientes.
Una nueva definición
En 1994, la Conferencia del Consenso Americano-Europeo elaboró una definición para el SDRA sobre la cual se basaron todos los ensayos clínicos y observacionales llevados a cabo durante los últimos 20 años. Sin embargo, esta definición fue considerada como limitada en términos de confiabilidad y validez. Es por eso por lo que en 2011, la Fuerza de Tareas para la Definición del SDRA actualizó la definición con el fin de mejorar su viabilidad, confiabilidad y validez en la predicción de resultados. Aunque esta nueva definición, conocida como definición de Berlín, no difiere significativamente de la anterior, logra definir los criterios con mayor especificidad. Estos criterios son:
1) Opacidades bilaterales en la radiografía de tórax o en la tomografía computarizada, las cuales no pueden ser explicadas por la presencia de nódulos, atelectasias o derrame pleural.
2) Nuevos síntomas respiratorios, empeoramiento de los ya presentes, o evento clínico asociado con SDRA dentro de los 7 días del diagnóstico.
3) Evaluación objetiva de la función cardíaca (por ejemplo, mediante ecocardiograma) a fin de excluir edema pulmonar cardiogénico.
4) Hipoxemia con una presión parcial de oxígeno arterial dividido por el porcentaje de oxígeno inspirado (relación PaO2/FiO2) de 300 mm Hg o menos a pesar de la ventilación mecánica con PEEP o de una presión positiva continua en la vía aérea (CPAP, Continuous Positive Airway Pressure) de al menos 5 cm H2O.
Asimismo, la nueva definición clasifica la gravedad de la enfermedad según el grado de hipoxemia, es decir, según la relación PaO2/FiO2, en tres categorías: leve (relación PaO2/FiO2 > 200 y < 300 mm Hg), moderada (relación PaO2/FiO2 > 100 y < 200 mm Hg) y grave (relación PaO2/FiO2 < 100 mm Hg).
La Fuerza de Tareas evaluó la confiabilidad y validez de la definición de Berlín en un metanálisis que incluyó a 4 400 pacientes y en el que se demostró que la nueva definición logra predecir el riesgo de mortalidad mejor que la definición anterior. No obstante, si bien la nueva definición ha logrado subsanar algunas de las limitaciones de la más antigua, aún debe ser validada en la práctica clínica, especialmente en relación con su capacidad de predecir la mortalidad.
Estrategias de soporte ventilatorio en el SDRA
La ventilación mecánica en posición prona ha sido descripta hace casi 30 años, pero su uso ha sido inconstante en la práctica clínica. Si bien los resultados respecto de este tipo de terapia han sido contradictorios, algunos metanálisis han sugerido que podría ser beneficiosa en pacientes con SDRA grave.
En consecuencia, se llevó a cabo el estudio PROSEVA (Proning Severe ARDS Patients study), ensayo aleatorizado y controlado diseñado para determinar si la ventilación mecánica en posición prona es capaz de mejorar los resultados en pacientes con SDRA grave. Del estudio participaron 466 pacientes de España e Italia con SDRA grave, los cuales fueron colocados en posición prona por al menos 16 horas o fueron dejados en posición supina luego de 12 a 24 horas de ventilación mecánica convencional inicial.
La tasa de mortalidad a 28 días fue del 16.0% para el grupo en posición prona comparado con un 32.8% para el grupo en posición supina. La tasa de mortalidad a 90 días también resultó ser más baja en el primer grupo. Asimismo, la ventilación en posición prona obtuvo una tasa más elevada de extubación exitosa y no se vio asociada con una mayor incidencia de complicaciones.
En conclusión, el uso temprano y prolongado de la ventilación mecánica en posición prona mejoró significativamente las tasas de mortalidad en pacientes con SDRA grave. Los hallazgos del mencionado estudio han convertido a este tipo de ventilación en una de las estrategias posibles para el manejo de pacientes con SDRA grave.
Por otra parte, estudios observacionales y experimentales han sugerido que la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) es superior a la ventilación mecánica convencional en pacientes con SDRA. No obstante, la ausencia de protocolos definidos y la falta de aval científico de alta calidad que justifique su uso han limitado su aplicación en la práctica clínica. En los últimos años, la aceptación de la VAFO ha ido en aumento debido a los resultados prometedores informados en algunos ensayos clínicos preliminares. Por lo tanto, se diseñaron dos estudios, uno en Canadá y otro en el Reino Unido, con el fin de comparar la VAFO con la ventilación mecánica convencional en pacientes con SDRA.
El estudio OSCAR (Oscillation in ARDS study) incluyó a 795 pacientes que fueron distribuidos aleatoriamente para recibir VAFO o ventilación convencional. De acuerdo con los resultados de este estudio, no se hallaron diferencias significativas en la tasa de mortalidad en cuidados intensivos, en la tasa de mortalidad durante la internación o en la de mortalidad a 30 días.
La duración de la ventilación mecánica fue similar en ambos grupos, al igual que el uso de drogas vasoactivas y antibióticos. Sin embargo, el uso de sedantes y bloqueantes neuromusculares fue más frecuente y prolongado en el grupo que recibió VAFO, comparado con el otro grupo. En conclusión, el ensayo no logró demostrar ningún beneficio del uso de la VAFO para el manejo del SDRA en la práctica clínica.
El estudio OSCILLATE (Oscillation for Acute Respiratory Distress Syndrome Treated Early study) evaluó la eficacia y seguridad de la VAFO para el tratamiento del SDRA moderado a grave de comienzo temprano. Del ensayo participaron 548 pacientes distribuidos aleatoriamente para recibir VAFO o ventilación mecánica convencional.
El estudio debió ser interrumpido tempranamente luego de que un análisis provisional hallara que la VAFO podía ser perjudicial. La tasa de mortalidad durante la internación fue del 47% para el grupo con VAFO y del 35% para el grupo control. A su vez, el primer grupo recibió más vasopresores, sedantes y bloqueantes neuromusculares que el segundo. Como conclusión, los autores informaron que la VAFO resultó ser perjudicial para el manejo del SDRA en la práctica clínica.
Los resultados de los estudios OSCAR y OSCILLATE hicieron que mermara el entusiasmo por el uso de la VAFO en el SDRA. Aunque se ha postulado que el tipo de protocolo implementado, más que la técnica en sí misma, podría ser responsable por los malos resultados, hasta el momento no hay nada que avale su uso de rutina en la práctica clínica. Hacen falta más estudios para definir si la VAFO sigue siendo una alternativa válida como terapia de rescate.
Por último, se ha planteado si la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, Extracorporeal Membrane Oxygenation) podría ser una opción viable en el SDRA. Esta técnica utiliza una tecnología de bypass cardiopulmonar a fin de brindar el intercambio gaseoso, y se emplea en pacientes con hipoxemia grave para asegurar una adecuada oxigenación y ventilación. Si bien los primeros resultados del uso de ECMO en pacientes con SDRA no han sido muy alentadores, las mejoras tecnológicas implementadas últimamente en esta técnica han llevado a un incremento en su aceptación.
El estudio CESAR (Conventional Ventilatory Support Versus Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Adult Respiratory Failure trial) se llevó a cabo en Inglaterra con el fin de evaluar la seguridad, eficacia y costo-efectividad de la ECMO en el manejo del SDRA grave. Un total de 180 pacientes con SDRA grave fueron distribuidos aleatoriamente para recibir ECMO o tratamiento convencional.
El criterio principal de valoración, es decir, la mortalidad o incapacidad grave a los 6 meses, ocurrió en el 37% de los pacientes del grupo que recibió ECMO y en el 53% de los del grupo convencional. Aunque sobrevivió un mayor número de pacientes del primer grupo, la diferencia no fue estadísticamente significativa. Asimismo, la duración de la hospitalización y los costos fueron significativamente mayores en el grupo que recibió ECMO. De todos modos, los autores concluyen que la ECMO parece mejorar las tasas de supervivencia en pacientes con SDRA por lo que señalan que, a medida que mejore la tecnología y se incremente la experiencia, esta técnica irá ganando aceptación como terapia para el SDRA grave.
Farmacoterapia en el SDRA
Una gran variedad de drogas ha sido estudiada en pacientes con SDRA; no obstante, la farmacoterapia efectiva aún sigue siendo extremadamente limitada para esta enfermedad.
Se sabe que la ventilación mecánica produce lesiones en el parénquima pulmonar, las cuales pueden exacerbarse debido a la asincronía respiratoria que se observa en los pacientes sometidos a este tipo de terapia. Teóricamente, los bloqueantes neuromusculares podrían minimizar la asincronía respiratoria, lo que brindaría un mejor control del volumen corriente en pacientes con SDRA y reduciría las lesiones asociadas con la ventilación mecánica. También se ha sugerido que el cisatracurium, un bloqueante neuromuscular, tendría un efecto directo sobre el nivel de inflamación pulmonar en pacientes con SDRA.
El estudio ACURASYS (ARDS et Curarisation Systématique) fue un ensayo aleatorizado que incluyó a 340 pacientes sometidos a ventilación mecánica por SDRA grave, cuyo objetivo consistió en evaluar el efecto del bloqueo neuromuscular dentro de las primeras 48 horas en dicha población. Los participantes fueron divididos aleatoriamente en dos grupos; un grupo recibió una infusión continua de cisatracurium por 48 horas, mientras que el otro recibió placebo. De acuerdo con los resultados del estudio, la tasa de mortalidad a 90 días fue más baja en el grupo que recibió el fármaco. La tasa de paresia adquirida en la unidad de cuidados intensivos no difirió significativamente entre los grupos.
En conclusión, la administración del bloqueante neuromuscular mejoró la tasa de supervivencia, aumentó el tiempo sin necesidad de ventilación mecánica y no incrementó el nivel de debilidad muscular. Si bien estos resultados aún deben ser interpretados con cautela, el cisatracurium parece ser un tratamiento promisorio para el SDRA moderado a grave, por lo que amerita ser investigado en ensayos controlados y aleatorizados más amplios a fin de confirmar estos hallazgos.
Otras drogas han sido estudiadas en pacientes con SDRA, entre las que se incluyen agonistas beta, estatinas, suplementos nutricionales, corticoesteroides, N-acetilcisteína y surfactante. En ningún caso se han hallado resultados satisfactorios. De hecho, un reciente estudio con salbutamol intravenoso en pacientes con SDRA ha debido interrumpirse en forma precoz dada la elevada incidencia de arritmias y acidosis láctica asociadas con la droga. Este hecho reafirma la necesidad de considerar cuidadosamente la farmacoterapia en enfermos críticos, así como de evaluar los efectos perjudiciales potenciales antes de introducir el uso de drogas en la práctica clínica.
Conclusión
El SDRA continúa siendo un desafío, tanto en su diagnóstico como en su tratamiento. La nueva definición de la enfermedad permite clasificar su gravedad según el grado de oxigenación del paciente. La ventilación mecánica en posición prona y el bloqueo neuromuscular utilizados en forma temprana en casos de SDRA moderado a grave han obtenido resultados prometedores, aunque aún quedan dudas sobre su aplicación en enfermos críticos. La VAFO no es recomendada como terapia primaria para el SDRA, pero podría ser considerada como terapia de rescate en pacientes con hipoxemia refractaria. También la ECMO podría considerarse una opción en casos de hipoxemia refractaria.
♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica
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El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se caracteriza por la presencia de daño en la arquitectura alveolar, hipoxemia grave y opacidades parenquimatosas bilaterales. Los avances en la comprensión de la fisiopatología de este síndrome han derivado en modificaciones en el diagnóstico y en el manejo de la enfermedad.En las últimas dos décadas, el bajo volumen corriente, la presión positiva al final de la espiración (PEEP, Positive End-Expiratory Pressure) y la restricción de líquidos se han convertido en las terapias de elección. El enfoque multidisciplinario también ha introducido cambios en el manejo del SDRA, que incluyen el uso de sedantes específicos, la movilización temprana y distintos protocolos para la interrupción de la ventilación mecánica.
El objetivo del presente trabajo fue llevar a cabo una revisión de los principales artículos publicados sobre el SDRA en los 5 últimos años, en los cuales se debate una nueva definición para la enfermedad y las distintas terapias, con ventilación mecánica o sin ella, que han tenido reciente repercusión sobre el manejo de los pacientes.
Una nueva definición
En 1994, la Conferencia del Consenso Americano-Europeo elaboró una definición para el SDRA sobre la cual se basaron todos los ensayos clínicos y observacionales llevados a cabo durante los últimos 20 años. Sin embargo, esta definición fue considerada como limitada en términos de confiabilidad y validez. Es por eso por lo que en 2011, la Fuerza de Tareas para la Definición del SDRA actualizó la definición con el fin de mejorar su viabilidad, confiabilidad y validez en la predicción de resultados. Aunque esta nueva definición, conocida como definición de Berlín, no difiere significativamente de la anterior, logra definir los criterios con mayor especificidad. Estos criterios son:
1) Opacidades bilaterales en la radiografía de tórax o en la tomografía computarizada, las cuales no pueden ser explicadas por la presencia de nódulos, atelectasias o derrame pleural.
2) Nuevos síntomas respiratorios, empeoramiento de los ya presentes, o evento clínico asociado con SDRA dentro de los 7 días del diagnóstico.
3) Evaluación objetiva de la función cardíaca (por ejemplo, mediante ecocardiograma) a fin de excluir edema pulmonar cardiogénico.
4) Hipoxemia con una presión parcial de oxígeno arterial dividido por el porcentaje de oxígeno inspirado (relación PaO2/FiO2) de 300 mm Hg o menos a pesar de la ventilación mecánica con PEEP o de una presión positiva continua en la vía aérea (CPAP, Continuous Positive Airway Pressure) de al menos 5 cm H2O.
Asimismo, la nueva definición clasifica la gravedad de la enfermedad según el grado de hipoxemia, es decir, según la relación PaO2/FiO2, en tres categorías: leve (relación PaO2/FiO2 > 200 y < 300 mm Hg), moderada (relación PaO2/FiO2 > 100 y < 200 mm Hg) y grave (relación PaO2/FiO2 < 100 mm Hg).
La Fuerza de Tareas evaluó la confiabilidad y validez de la definición de Berlín en un metanálisis que incluyó a 4 400 pacientes y en el que se demostró que la nueva definición logra predecir el riesgo de mortalidad mejor que la definición anterior. No obstante, si bien la nueva definición ha logrado subsanar algunas de las limitaciones de la más antigua, aún debe ser validada en la práctica clínica, especialmente en relación con su capacidad de predecir la mortalidad.
Estrategias de soporte ventilatorio en el SDRA
La ventilación mecánica en posición prona ha sido descripta hace casi 30 años, pero su uso ha sido inconstante en la práctica clínica. Si bien los resultados respecto de este tipo de terapia han sido contradictorios, algunos metanálisis han sugerido que podría ser beneficiosa en pacientes con SDRA grave.
En consecuencia, se llevó a cabo el estudio PROSEVA (Proning Severe ARDS Patients study), ensayo aleatorizado y controlado diseñado para determinar si la ventilación mecánica en posición prona es capaz de mejorar los resultados en pacientes con SDRA grave. Del estudio participaron 466 pacientes de España e Italia con SDRA grave, los cuales fueron colocados en posición prona por al menos 16 horas o fueron dejados en posición supina luego de 12 a 24 horas de ventilación mecánica convencional inicial.
La tasa de mortalidad a 28 días fue del 16.0% para el grupo en posición prona comparado con un 32.8% para el grupo en posición supina. La tasa de mortalidad a 90 días también resultó ser más baja en el primer grupo. Asimismo, la ventilación en posición prona obtuvo una tasa más elevada de extubación exitosa y no se vio asociada con una mayor incidencia de complicaciones.
En conclusión, el uso temprano y prolongado de la ventilación mecánica en posición prona mejoró significativamente las tasas de mortalidad en pacientes con SDRA grave. Los hallazgos del mencionado estudio han convertido a este tipo de ventilación en una de las estrategias posibles para el manejo de pacientes con SDRA grave.
Por otra parte, estudios observacionales y experimentales han sugerido que la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) es superior a la ventilación mecánica convencional en pacientes con SDRA. No obstante, la ausencia de protocolos definidos y la falta de aval científico de alta calidad que justifique su uso han limitado su aplicación en la práctica clínica. En los últimos años, la aceptación de la VAFO ha ido en aumento debido a los resultados prometedores informados en algunos ensayos clínicos preliminares. Por lo tanto, se diseñaron dos estudios, uno en Canadá y otro en el Reino Unido, con el fin de comparar la VAFO con la ventilación mecánica convencional en pacientes con SDRA.
El estudio OSCAR (Oscillation in ARDS study) incluyó a 795 pacientes que fueron distribuidos aleatoriamente para recibir VAFO o ventilación convencional. De acuerdo con los resultados de este estudio, no se hallaron diferencias significativas en la tasa de mortalidad en cuidados intensivos, en la tasa de mortalidad durante la internación o en la de mortalidad a 30 días.
La duración de la ventilación mecánica fue similar en ambos grupos, al igual que el uso de drogas vasoactivas y antibióticos. Sin embargo, el uso de sedantes y bloqueantes neuromusculares fue más frecuente y prolongado en el grupo que recibió VAFO, comparado con el otro grupo. En conclusión, el ensayo no logró demostrar ningún beneficio del uso de la VAFO para el manejo del SDRA en la práctica clínica.
El estudio OSCILLATE (Oscillation for Acute Respiratory Distress Syndrome Treated Early study) evaluó la eficacia y seguridad de la VAFO para el tratamiento del SDRA moderado a grave de comienzo temprano. Del ensayo participaron 548 pacientes distribuidos aleatoriamente para recibir VAFO o ventilación mecánica convencional.
El estudio debió ser interrumpido tempranamente luego de que un análisis provisional hallara que la VAFO podía ser perjudicial. La tasa de mortalidad durante la internación fue del 47% para el grupo con VAFO y del 35% para el grupo control. A su vez, el primer grupo recibió más vasopresores, sedantes y bloqueantes neuromusculares que el segundo. Como conclusión, los autores informaron que la VAFO resultó ser perjudicial para el manejo del SDRA en la práctica clínica.
Los resultados de los estudios OSCAR y OSCILLATE hicieron que mermara el entusiasmo por el uso de la VAFO en el SDRA. Aunque se ha postulado que el tipo de protocolo implementado, más que la técnica en sí misma, podría ser responsable por los malos resultados, hasta el momento no hay nada que avale su uso de rutina en la práctica clínica. Hacen falta más estudios para definir si la VAFO sigue siendo una alternativa válida como terapia de rescate.
Por último, se ha planteado si la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, Extracorporeal Membrane Oxygenation) podría ser una opción viable en el SDRA. Esta técnica utiliza una tecnología de bypass cardiopulmonar a fin de brindar el intercambio gaseoso, y se emplea en pacientes con hipoxemia grave para asegurar una adecuada oxigenación y ventilación. Si bien los primeros resultados del uso de ECMO en pacientes con SDRA no han sido muy alentadores, las mejoras tecnológicas implementadas últimamente en esta técnica han llevado a un incremento en su aceptación.
El estudio CESAR (Conventional Ventilatory Support Versus Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Adult Respiratory Failure trial) se llevó a cabo en Inglaterra con el fin de evaluar la seguridad, eficacia y costo-efectividad de la ECMO en el manejo del SDRA grave. Un total de 180 pacientes con SDRA grave fueron distribuidos aleatoriamente para recibir ECMO o tratamiento convencional.
El criterio principal de valoración, es decir, la mortalidad o incapacidad grave a los 6 meses, ocurrió en el 37% de los pacientes del grupo que recibió ECMO y en el 53% de los del grupo convencional. Aunque sobrevivió un mayor número de pacientes del primer grupo, la diferencia no fue estadísticamente significativa. Asimismo, la duración de la hospitalización y los costos fueron significativamente mayores en el grupo que recibió ECMO. De todos modos, los autores concluyen que la ECMO parece mejorar las tasas de supervivencia en pacientes con SDRA por lo que señalan que, a medida que mejore la tecnología y se incremente la experiencia, esta técnica irá ganando aceptación como terapia para el SDRA grave.
Farmacoterapia en el SDRA
Una gran variedad de drogas ha sido estudiada en pacientes con SDRA; no obstante, la farmacoterapia efectiva aún sigue siendo extremadamente limitada para esta enfermedad.
Se sabe que la ventilación mecánica produce lesiones en el parénquima pulmonar, las cuales pueden exacerbarse debido a la asincronía respiratoria que se observa en los pacientes sometidos a este tipo de terapia. Teóricamente, los bloqueantes neuromusculares podrían minimizar la asincronía respiratoria, lo que brindaría un mejor control del volumen corriente en pacientes con SDRA y reduciría las lesiones asociadas con la ventilación mecánica. También se ha sugerido que el cisatracurium, un bloqueante neuromuscular, tendría un efecto directo sobre el nivel de inflamación pulmonar en pacientes con SDRA.
El estudio ACURASYS (ARDS et Curarisation Systématique) fue un ensayo aleatorizado que incluyó a 340 pacientes sometidos a ventilación mecánica por SDRA grave, cuyo objetivo consistió en evaluar el efecto del bloqueo neuromuscular dentro de las primeras 48 horas en dicha población. Los participantes fueron divididos aleatoriamente en dos grupos; un grupo recibió una infusión continua de cisatracurium por 48 horas, mientras que el otro recibió placebo. De acuerdo con los resultados del estudio, la tasa de mortalidad a 90 días fue más baja en el grupo que recibió el fármaco. La tasa de paresia adquirida en la unidad de cuidados intensivos no difirió significativamente entre los grupos.
En conclusión, la administración del bloqueante neuromuscular mejoró la tasa de supervivencia, aumentó el tiempo sin necesidad de ventilación mecánica y no incrementó el nivel de debilidad muscular. Si bien estos resultados aún deben ser interpretados con cautela, el cisatracurium parece ser un tratamiento promisorio para el SDRA moderado a grave, por lo que amerita ser investigado en ensayos controlados y aleatorizados más amplios a fin de confirmar estos hallazgos.
Otras drogas han sido estudiadas en pacientes con SDRA, entre las que se incluyen agonistas beta, estatinas, suplementos nutricionales, corticoesteroides, N-acetilcisteína y surfactante. En ningún caso se han hallado resultados satisfactorios. De hecho, un reciente estudio con salbutamol intravenoso en pacientes con SDRA ha debido interrumpirse en forma precoz dada la elevada incidencia de arritmias y acidosis láctica asociadas con la droga. Este hecho reafirma la necesidad de considerar cuidadosamente la farmacoterapia en enfermos críticos, así como de evaluar los efectos perjudiciales potenciales antes de introducir el uso de drogas en la práctica clínica.
Conclusión
El SDRA continúa siendo un desafío, tanto en su diagnóstico como en su tratamiento. La nueva definición de la enfermedad permite clasificar su gravedad según el grado de oxigenación del paciente. La ventilación mecánica en posición prona y el bloqueo neuromuscular utilizados en forma temprana en casos de SDRA moderado a grave han obtenido resultados prometedores, aunque aún quedan dudas sobre su aplicación en enfermos críticos. La VAFO no es recomendada como terapia primaria para el SDRA, pero podría ser considerada como terapia de rescate en pacientes con hipoxemia refractaria. También la ECMO podría considerarse una opción en casos de hipoxemia refractaria.
♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica
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